早在公元前6世紀,自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里,矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像,這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜,祈禱自己的病早日得到根治。為此,廟內的祭司們便專門騰出一間房子來,為這些虔誠的病人治病,并將每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案,作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上早的病歷。
入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責,取得患者的信任和協(xié)作,詢問時既要又要抓住重點;應實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等,根據(jù)主訴能產生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗結果為主訴內容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。(2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況