漢文帝時期有個人名叫淳于意,因年輕時做過管理糧倉的小官,人們便稱他為“倉公”。小時候,他家里很窮,他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治,過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實啟發(fā)了淳于意,他決定自己學醫(yī),來挽救病人的生命。于是,他在管理糧倉之余便四處搜尋,拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學識淵博,能預知病人生死,擁有許多奇方、古方的醫(yī)學家。中國醫(yī)學上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。
淳于意是個細心人,在他給人治病診病時,總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當時人們把這稱為“診籍”,現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。
漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時,曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。
主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗結果為主訴內容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統(tǒng)順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。
淋巴結:全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等)。