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《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010] 11號)條明確規(guī)定: “病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷”。
入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認真負責,取得患者的信任和協(xié)作,詢問時既要又要抓住重點;應實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。