入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史等。
（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史，生育史。
（六）體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。
（七）?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
病歷服務：
病假條、CT/B超檢查報告、懷孕證明、診斷證明、各項病例單據；
病歷單、診斷證明書、疾病處理意見書（病假條）；
門診/住院繳費票據、用藥費用明細清單等。
現(xiàn)在生活中工作壓力漸漸的變大，很多人經常會因為不注重身體健康而導致生病，我們都知道生病是需要請假的，如果請假的時間過長還要到醫(yī)院開個證明。
上班族在工作崗位中的確需要請病假，那么就要到正規(guī)醫(yī)院找當時的就診醫(yī)生出具就診證明書。具體醫(yī)院看單位人事的規(guī)定。病假證明中要包括患者姓名、病情、和就診天數(shù)等，并且需要就診醫(yī)生簽字和醫(yī)院蓋章。
醫(yī)學診斷證明內容主要包括患者姓名、性別、年齡，臨床診斷、診療建議等。 此外，醫(yī)療機構出具的出生、死亡等證明文件也屬于醫(yī)學診斷證明。
具體要求： 診斷證明書必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字，再有醫(yī)院有關部門審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應對所作出的診斷負法律責任。
血檢單上的數(shù)據的奧秘。
1.體溫，這一項大家都懂，正常狀況下36-37度，女人比男人高一點，經期比正常時期高一點，晚上比早上高一點，孩子比大人高一點。
2.心率，這個應該也了解，一般來說正常心率為75次/分，女人比男人的心率要高一些。運動員比正常人要低一些。比如兵乓球運動員，這里不讓寫兵乓球，那就寫寫羽毛球吧。
3.血紅蛋白(HbB)，這一項是判別是否貧血的標準，正常成人血紅蛋白值90-110克/升，低于這個數(shù)值的當然都是貧血了，貧血也分好幾種，比如缺鐵性貧血什么的。如果白細胞偏低那么說明你的身體抵抗力下降，容易感染各種病毒性疾病。
如果偏高：說明身體可能獲得了某種炎癥，如扁桃體炎、肺炎、闌尾炎等，如果白細胞高得太多，則有可能跟血液病有關。
4.白細胞計數(shù)(WBC)，這一項十分重要，可以從它的數(shù)值上來看出是否生病，如果 感染，或者炎癥，那么白細胞的數(shù)值就會降。可能會貧血，典型的表現(xiàn)為上樓氣喘吁吁，臉色蠟黃。如果偏高：會使得血液黏度增大，引起血液流通不暢，造成心腦血管堵塞，引起疾病。
5.血小板計數(shù)(PLT)，這一項是血液健康的一個標準，血小板指數(shù)過低，傷口愈合慢。同時血小板指數(shù)也可以顯示出你的一些病情，如痛風，某些骨質疾病。血小板減少或會存在再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、上呼吸道感染等癥狀或疾病。如果偏高：血小板增多或會存在骨髓增生性疾病。
6.血壓值，這一項的數(shù)值關系到生命，因為血壓引起的疾病非常多，因為血壓高死亡的案例也比比皆是。應該注意控制血壓，保持健康。
肺CT報告一般分兩個部分：描述和結論，描述部分字數(shù)比較多，一般記錄閱片時發(fā)現(xiàn)的正常和異常的情況；結論部分通常比較簡短，一般會給出傾向性診斷和建議。
B超可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，由于圖像富于實體感，接近于解剖的真實結構，所以應用超聲可以早期明確診斷。例如：眼科診斷非金屬異物時，在玻璃體混濁的情況下，可顯示視網膜及球后病變。對心臟的先天性心臟病、風濕性心臟病、粘液病的非浸入探測有特異性，可代替大部分心導管檢查。它亦可用于小血管的通斷、血流方向、速度的測定可廣泛應用。早期發(fā)現(xiàn)肝占位性病變的檢出已達到1厘米水平。還可清楚地顯示膽囊總膽管、肝管、肝外膽管、胰腺、腎上腺、前列腺等等。B超檢查能檢出有否占位性病變，尤其對積液與囊腫的物理定性和數(shù)量、體積等相當準確。對各種管腔內結石的檢出率高出傳統(tǒng)的檢查法。對產科更解決了過去許多難以檢出的疑難問題。如既能對胎盤定位、羊水測量，又能對單胎多胎、胎兒發(fā)育情況及有否畸形和葡萄胎等作出早期診斷。
