醫(yī)院里面的病案室是：即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學情報，在醫(yī)學科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫(yī)學文化遺產(chǎn)。

大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計劃中的全部記錄和總結(jié)，它反應了疾病的全過程，包括病人的發(fā)病，病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定和預防措施的依據(jù)，也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材，更是重要的法律依據(jù)。編寫系統(tǒng)而完整的病歷是醫(yī)師必須掌握的一項基本技能，臨床醫(yī)師必須努力學習，以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，進行病歷的采集和編寫。

接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記錄。

①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結(jié)核患者密切接觸史。

②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、、腹瀉、；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、。

⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：、頭暈、暈厥；、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑧運動系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

出院診斷證明書,是經(jīng)過后已經(jīng)康復的證明。診斷書,應該是一般意義的健康體檢,經(jīng)過檢查后給出的確定診斷。

?一、醫(yī)學診斷證明書是?包括疾病診斷、、?出生、死亡等的證 明文?件,是重要的法律 二、?出具醫(yī)學診斷證明書的?人員應為有執(zhí)業(yè)資格專業(yè)醫(yī)生或者是病人的管床大夫開具的