一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。

1. 復(fù)制病歷的權(quán)利主體： [1]

（1） 患者本人或者其代理人；

（2） 死亡患者近親屬或其代理人；

（3） 保險機構(gòu)；

（4） 因辦理案件需要的公安、司法機關(guān)專職人員。除此之外，其他人無權(quán)復(fù)制患者病歷。

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。